Analiza dylematów i konsekwencji reakcji i braku reakcji na przemoc domową w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.
Wprowadzenie
Przemoc, zarówno w formie fizycznej, psychicznej, seksualnej jak również ekonomicznej, jest obecna w wielu aspektach życia społecznego. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) często stają się pierwszym punktem kontaktu dla osób doznających przemocy domowej. Dylemat, czy reagować na takie sytuacje, czy pozostać biernym, rodzi wiele pytań etycznych, prawnych i praktycznych. Ten artykuł analizuje bilans zysków i strat dla lekarza POZ w kontekście reakcji na przemoc, uwzględniając aspekty zawodowe, psychologiczne i społeczno-prawne.
Przemoc jako problem w praktyce lekarza POZ
Przemoc może mieć różne formy.
Przemoc fizyczna: Polega na użyciu siły fizycznej w celu zadawania bólu lub obrażeń. Obejmuje bicie, popychanie, kopanie, duszenie, szarpanie, a także użycie niebezpiecznych narzędzi.
Przemoc psychiczna: Jest to forma przemocy, która ma na celu zranienie emocjonalne i psychiczne osoby doznającej przemocy domowej. Obejmuje obrażanie, poniżanie, szantażowanie, kontrolowanie, izolowanie od bliskich, ograniczanie kontaktów, a także wzbudzanie poczucia winy i strachu.
Przemoc seksualna: Obejmuje wszelkie formy wymuszania zachowań seksualnych, w tym gwałt, zmuszanie do współżycia, obmacywanie czy zmuszanie do oglądania materiałów pornograficznych.
Przemoc ekonomiczna: Polega na ograniczaniu dostępu do zasobów finansowych, pozbawianiu środków do życia, niezaspokajaniu potrzeb materialnych, uniemożliwianiu podjęcia pracy zarobkowej, a także niszczeniu mienia.
Zaniedbanie: Polega na niezapewnieniu podstawowych potrzeb osobie zależnej, w tym braku opieki, braku jedzenia, ubrania, schronienia czy pomocy medycznej.
Cyberprzemoc: Polega na używaniu narzędzi elektronicznych, takich jak komputery, telefony i internet w celu nękania, zastraszania, ośmieszania. Często do tej formy przemocy dochodzi także za pośrednictwem mediów społecznościowych, komunikatorów, e-maili czy SMS-ów.
Lekarze POZ często obserwują skutki przemocy domowej w postaci obrażeń ciała, zaburzeń psychicznych, depresji czy objawów psychosomatycznych. Kluczowe jest umiejętne rozpoznanie tych objawów jako potencjalnych dowodów przemocy, pamiętając jednocześnie, że w wielu przypadkach przemoc może nie dawać żadnych widocznych objawów.
Obowiązki prawne lekarza
Lekarze w Polsce (w tym lekarze POZ) mają ustawowy obowiązek zgłaszania przypadków przemocy domowej.
Zgodnie z artykułem 12 ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie [1], osoby, które w związku z wykonywaniem swoich obowiązków służbowych lub zawodowych powzięły podejrzenie o popełnieniu ściganego z urzędu przestępstwa z użyciem przemocy domowej, niezwłocznie zawiadamiają o tym Policję lub prokuratora.
Artykuł 3 tej ustawy mówi o udzieleniu pomocy osobie doznającej przemocy domowej poprzez przeprowadzenie badania lekarskiego w celu ustalenia przyczyn i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy domowej oraz wydania zaświadczenia lekarskiego w tym przedmiocie.
W artykule 9d opisany jest sposób wszczęcia procedury „Niebieskie Karty” – Wszczęcie procedury „Niebieskie Karty” następuje przez wypełnienie formularza „Niebieska Karta A” w przypadku powzięcia w toku prowadzonych czynności służbowych lub zawodowych podejrzenia stosowania przemocy wobec osób doznających przemocy domowej lub w wyniku zgłoszenia dokonanego przez świadka przemocy domowej.
Warto zauważyć, że wystarczające jest powzięcie podejrzenia przemocy domowej, aby wszcząć procedurę. Dopiero w trakcie jej prowadzenia sytuacja w rodzinie może zostać dogłębnie przeanalizowana, co może potwierdzić nasze podejrzenia lub wskazać na konieczność udzielenia rodzinie innej pomocy.
Kodeks postępowania karnego [2] w artykule 304 wskazuje, że każdy, dowiedziawszy się o popełnieniu przestępstwa ściganego z urzędu, ma społeczny obowiązek zawiadomić o tym prokuratora lub Policję, a instytucje państwowe i samorządowe, które w związku ze swą działalnością dowiedziały się o popełnieniu przestępstwa ściganego z urzędu, są obowiązane niezwłocznie zawiadomić o tym prokuratora lub Policję oraz przedsięwziąć niezbędne czynności do czasu przybycia organu powołanego do ścigania przestępstw lub do czasu wydania przez ten organ stosownego zarządzenia, aby nie dopuścić do zatarcia śladów i dowodów przestępstwa.
Szczególnym rodzajem przestępstwa jest wykorzystanie seksualne małoletniego, którego zgłoszenie zgodnie z artykułem 240 Kodeksu Karnego [3] jest obligatoryjne dla każdego, a brak wypełnienia tego obowiązku zagrożony jest karą pozbawienia wolności (do lat 3).
Należy pamiętać, że przemoc domowa jest zjawiskiem, które w sposób istotny zagraża zdrowiu lub życiu pacjenta lub innych osób. Wobec tego lekarz w tej sytuacji, zgodnie z Kodeksem Etyki Lekarskiej [4] jest zwolniony z zachowania tajemnicy lekarskiej.
Bilans zysków
Pomoc pacjentowi i jego rodzinie
Lekarz może być pierwszą, a często nawet jedyną osobą, która zaobserwowała objawy przemocy u pacjenta lub wysunęła takie podejrzenie. Dlatego jego postępowanie w takiej sytuacji jest bardzo istotne.
Reakcja na przemoc domową często prowadzi do realnej zmiany w życiu pacjenta, oferując mu szansę na uzyskanie pomocy i ochrony. Interwencja lekarza może być pierwszym krokiem w kierunku wyjścia z cyklu przemocy.
Po wszczęciu procedury „Niebieskie Karty”, lekarz może być członkiem grupy diagnostyczno-pomocowej. Poza realnym udziałem w dalszych działaniach pomocowych dla pacjenta, uzyskuje wtedy potwierdzenie słuszności swoich działań, co stanowi pozytywne wzmocnienie i większą motywację do podejmowania takich działań w przyszłości.
Spełnienie obowiązku etycznego
Lekarze są zobowiązani do przestrzegania zasad etyki zawodowej, które nakazują działanie w najlepszym interesie pacjenta. Reagowanie na przemoc wpisuje się w ten obowiązek, zwiększając poczucie satysfakcji zawodowej i moralnej.
Budowanie zaufania pacjentów
Pacjenci doceniają lekarzy, którzy okazują troskę i zaangażowanie w ich sprawy. Reakcja na przemoc domową wzmacnia relację lekarz-pacjent, co może pozytywnie wpłynąć na współpracę i skuteczność leczenia.
Czynniki utrudniające reagowanie na przemoc domową
Niechęć lekarzy do reagowania na podejrzenie przemocy domowej, związana jest czasem ze spodziewaną reakcją osoby stosującej przemoc (groźby czy zastraszanie, a nawet działania odwetowe wobec lekarza). Tak naprawdę takie sytuacje tylko potwierdzają słuszność naszego postępowania i konieczność przeciwstawienia się tym zachowaniom.
Lekarze obawiają się również złożoności procedur, potrzeby ich dokumentowania, zgłaszania oraz współpracy z organami ścigania, co generuje dodatkowy nakład pracy. Przemoc domową należy jednak traktować jak poważną, zagrażającą życiu, chorobę przewlekłą, której objawy czasem są trudne do zauważenia. Podejrzenie takiej choroby pojawia się rzadko w stosunku do innych problemów medycznych, z którymi zgłaszają się pacjenci, ale zawsze wymaga dodatkowych działań, aby zapewnić choremu najlepszą możliwą opiekę. Warto również pamiętać, że dokładne wypełnienie dokumentacji medycznej bywa wystarczające w dalszym postępowaniu i lekarz nie będzie musiał składać dodatkowych wyjaśnień.
Bilans strat – konsekwencje braku reakcji lekarza
Brak podjęcia działań w sytuacji podejrzenia występowania przemocy domowej stanowi bierne przyzwolenie na dalsze jej trwanie. Lekarz, mając często unikalną wiedzę na temat sytuacji rodzinnej i domowej swoich pacjentów, ma w tej sytuacji do odegrania ogromną rolę.
Utrata zaufania
Osoba doznająca przemocy, zwracając się o pomoc, przekazuje lekarzowi często bardzo intymne informacje. W wielu sytuacjach mogła zdecydować się na to po raz pierwszy w życiu. W tym momencie ma gotowość do zmian. Brak reakcji może spowodować, że nie zaufa już kolejnym osobom, tracąc nadzieję na zmianę i akceptując swoje położenie. Przy kolejnych aktach przemocy może nie szukać już pomocy.
Szczególna odpowiedzialność spoczywa na lekarzu w przypadku podejrzenia przemocy domowej wobec pacjenta małoletniego, którego rodzice i opiekunowie mogą skutecznie ukrywać objawy i izolować dziecko od otoczenia.
Ryzyko dalszego trwania i eskalacji przemocy
Bez profesjonalnego wsparcia, zjawisko przemocy domowej będzie zazwyczaj narastać, a kolejnych miesiącach i latach nasilać się. Może to stanowić realne zagrożenie dla zdrowia i życia osoby doznającej przemocy.
Przemoc domowa, analogicznie do chorób przewlekłych, może przebiegać z okresami zaostrzeń, w których pojawiają się objawy, i okresami remisji, kiedy znacznie trudniej o rozpoznanie. Dlatego należy uwzględnić jej występowanie w diagnostyce różnicowej pacjentów zgłaszających się do Poradni POZ. Analogicznie, jak w chorobach przewlekłych, wczesne rozpoznanie zwiększa szanse na skuteczną terapię, zmniejszając ryzyko powikłań. Brak rozpoznania lub jego opóźnienie stanowią ryzyko zagrożenia zdrowia i życia osoby doznającej przemocy.
Dokumentacja medyczna
Niedochowanie należytej staranności w prowadzeniu dokumentacji medycznej, w szczególności nieuwzględnienie w niej informacji uzyskanej od osoby doznającej przemocy domowej oraz stwierdzonych objawów (zarówno w zakresie badania przedmiotowego jak i oceny zachowania pacjenta), może znacząco utrudnić, a nawet uniemożliwić ukaranie osoby stosującej przemoc domową.
W wielu przypadkach dokumentacja medyczna może stanowić podstawowy materiał dowodowy, a niepełna lub zawierająca nieścisłości, może zostać podważona.
Ryzyko prawne
Brak reakcji w przypadku podejrzenia przemocy domowej, może spowodować zagrożenie życia i zdrowia pacjenta. Jeżeli lekarz nie podejmie adekwatnych do sytuacji działań prawnych, może liczyć się z odpowiedzialnością zawodową lub nawet karną.
Praktyczne wskazówki
Szkolenia dla lekarzy
Regularne uczestnictwo w szkoleniach dotyczących rozpoznawania i reagowania na przemoc pozwala lekarzom lepiej przygotować się do takich sytuacji. Szkolenia powinny obejmować aspekty medyczne, psychologiczne i prawne. Lekarze zatrudnieni w podmiotach leczniczych powinni sygnalizować potrzebę takich szkoleń swoim przełożonym.
Wsparcie instytucjonalne
Lekarze POZ powinni korzystać z pomocy instytucji takich jak ośrodki pomocy społecznej, które znajdują się w każdej gminie i w których funkcjonują zespoły interdyscyplinarne i grupy diagnostyczno-pomocowe ds. przeciwdziałania przemocy domowej, ośrodki interwencji kryzysowej, specjalistyczne ośrodki wsparcia dla osób doznających przemocy domowej, policja czy organizacje pozarządowe. Nawiązanie kontaktu i współpraca z tymi podmiotami daje możliwość udzielenia kompleksowej pomocy i wsparcia osobom doznającym przemocy domowej.
Dokumentacja medyczna
Dokładna, obiektywna i szczegółowa dokumentacja przypadków przemocy jest kluczowa. Powinna ona zawierać zarówno opis obrażeń, jak i informacje o stanie emocjonalnym pacjenta oraz wszelkich podjętych działaniach.
Dobrze prowadzona dokumentacja medyczna powinna zawierać:
- Szczegółowy opis wywiadu, zawierający wypowiedzi osoby doznającej przemocy, najlepiej w formie cytatów.
- Opis zachowania się osoby doznającej przemocy w trakcie zbierania wywiadu i badania przedmiotowego (np. niespokojna, wystraszona, niechętnie odpowiadająca na pytania, płacząca).
- Szczegółowy opis badania przedmiotowego, ze szczególnym zwróceniem uwagi na objawy uszkodzeń ciała, które mogą być związanie z doznawaniem przemocy (zasinienia, otarcia naskórka, zniekształcenia obrysów ciała). Należy pamiętać, że stwierdzenie widocznego uszkodzenia ciała wymaga przeprowadzenia pełnego badania przedmiotowego (należy to wyjaśnić pacjentowi/pacjentce i uzyskać zgodę). Badanie to powinno skutkować wystawieniem Zaświadczenia lekarskiego o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy domowej [5]. Konstrukcja formularza ułatwia oznaczenie stwierdzonych uszkodzeń ciała.
- Ocenę bezpieczeństwa osoby doznającej przemocy (np. czy może bezpiecznie wrócić do domu).
- Informacje o innych członkach rodziny, w szczególności o dzieciach (z danymi placówki opiekuńczej lub edukacyjnej do której uczęszczają – nazwa i adres szkoły, przedszkola itp.).
- Informacja o podjętych działaniach (czy wystawiono zaświadczenie lekarskie o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy domowej, czy wszczęto procedurę „Niebieskie Karty”, czy planowane jest zawiadomienie Policji lub Prokuratury, czy planowany jest wniosek do Sądu Rodzinnego o wgląd w sytuację w rodzinie).
- Wizyta powinna zakończyć się ustaleniem terminu wizyty kontrolnej.
Podsumowanie
Decyzja o reagowaniu na przemoc domową jest trudna i wieloaspektowa. Lekarze POZ stoją przed wyzwaniem pogodzenia obowiązków zawodowych z koniecznością podjęcia działań absorbujących czasowo i wykraczających poza standardowe postępowanie. Bilans zysków i strat wskazuje, że reakcja na przemoc jest konieczna z punktu widzenia etycznego, społecznego i prawnego. Należy pamiętać, że najważniejszym zadaniem lekarza jest pomoc medyczna, zaplanowanie adekwatnej do sytuacji diagnostyki i leczenia. Przemoc domowa powinna być jednak zawsze brana pod uwagę jako przyczyna zgłaszanych i obserwowanych objawów na równi z innymi chorobami przewlekłymi. Wprowadzenie odpowiednich szkoleń oraz wsparcia instytucjonalnego może znacząco ułatwić lekarzom radzenie sobie z tym problemem.
Warto jest zadbać o stworzenie możliwości wsparcia działań lekarza poprzez pracę w grupie profesjonalistów w obrębie danego podmiotu leczniczego, która może stanowić zarówno wsparcie merytoryczne jak też emocjonalne w pracy z rodziną dotkniętą problemem przemocy domowej.
Źródła
- Ustawa z dnia 29 lipca 2025 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej (tj. Dz. U. z 2024 r. poz. 1673).
- Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks postępowania karnego (tj. Dz. U. z 2025 r. poz. 46,304)
- Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (tj. Dz. U. z 2025 r. poz. 383)
- Kodeks Etyki Lekarskiej (Załącznik do uchwały nr 5 nadzwyczajnego XVI Krajowego Zjazdu Lekarzy z dnia 18 maja 2024 r.)
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2023 r. w sprawie wzoru zaświadczenia lekarskiego o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy domowej (Dz. U. z 2023 r. poz. 1827)
- Ali P., McGarry J. „Domestic Violence in Health Contexts: A Guide for Healthcare Professions”, Springer Nature Switzerland AG 2020
Informacje o Autorze artykułu:
Piotr Hartmann – lekarz, specjalista pediatrii, ekspert medyczny w zakresie przeciwdziałania przemocy domowej. Kierownik Pionu Zachowawczego Klinicznego Oddziału Pediatrii w Szpitalu im. Dzieci Warszawy w Dziekanowie Leśnym Koordynator Standardów Ochrony Małoletnich w Szpitalu im Dzieci Warszawy w Dziekanowie Leśnym Sekretarz Zarządu Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego i Oddziału Warszawskiego Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego. Zastępca Przewodniczącej Zespołu Interdyscyplinarnego ds. Przeciwdziałania Przemocy Domowej dla Dzielnicy Bielany m.st. Warszawy (przez 10 lat był Przewodniczącym Zespołu).