Lekarz rodzinny ma możliwość, by pełnić szczególną rolę w systemie przeciwdziałania przemocy. O tym, co powinno zaniepokoić lekarza rodzinnego mówi Krzysztof Studziński, kierownik medyczny w Poradni Lekarza Rodzinnego w Bonifraterskim Centrum Medycznym w Krakowie, Asystent w Katedrze Medycyny Rodzinnej UJ Collegium Medicum, członek Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce.
Panie doktorze, jak często lekarze rodzinni spotykają w swoich gabinetach osoby, które doświadczają przemocy?
Myślę, że to zależy od tego, z kim będziemy rozmawiać. Ale na pewno trzeba powiedzieć, że zjawisko przemocy domowej jest zjawiskiem raczej powszechnym niż incydentalnym. 80 tysięcy zakładanych rocznie „Niebieskich Kart” to wierzchołek góry lodowej, a nie pełna skala tego zjawiska. Wiele przypadków przemocy domowej nie jest zgłaszanych przez pacjentów, jak również niestety nie jest zgłaszanych przez lekarzy. Natomiast myślę, że każdy lekarz rodzinny spotkał nie raz, a wiele razy pacjentów, osoby, które miały objawy wskazujące na doświadczanie przemocy domowej. Są badania pokazujące, że 1/3 kobiet doświadcza przemocy domowej w sposób nieincydentalny, to jest ogromna grupa pacjentów. Jestem przekonany, że każdy lekarz rodzinny zetknął się w swoim gabinecie z osobą doznającą przemocy, natomiast często pojawia się wówczas pytanie – co dalej z tym zrobić?
Czy świadomość lekarzy związana z tym zjawiskiem się zmienia?
Tak, zdecydowanie. Prowadzę zajęcia dla studentów medycyny czwartego roku właśnie na temat przemocy domowej. Kiedy zacząłem to robić pięć lat temu, gdy pytałem, co lekarz może zrobić, gdy styka się z pacjentem doznającym przemocy, to w grupach kilkunastoosobowych tylko dwie, trzy osoby wiedziały, że jest coś takiego jak „Niebieskie Karty”. Znały ten mechanizm. W tym momencie w grupach o podobnej liczebności te liczy prezentują się odwrotnie, to znaczy dwanaście, trzynaście osób wie, że są „Niebieskie Karty”, a tylko dwie, trzy nie znają tej procedury. To jest naprawdę duży skok. Oczywiście nadal mogą nie wiedzieć, jak konkretnie wykorzystywać to narzędzie, tę procedurę, ale to jest również problem lekarzy starszych stażem. Dlatego tak ważne jest przypominanie nam, lekarzom, jakie są możliwości, jakie są obowiązki związane z przemocą domową. Oczywiście w tym kontekście inicjatywa taka jak Kampania „Lekarzu, reaguj na przemoc” jest bardzo cenna, bo my, lekarze, bardzo potrzebujemy wiedzy, informacji dotyczących zjawiska przemocy domowej zebranych w jednym miejscu. Warto zaprezentować też skuteczność działań kierowanych do osób doznających przemocy.
Na co szczególnie – w kontekście przemocy domowej – lekarze powinni zwracać uwagę, gdy przychodzi do nich pacjent?
Wielu lekarzy zapomina w trakcie diagnostyki, że przemoc domowa może mieć bardzo wiele manifestacji i objawów, pacjent może zgłaszać różne problemy zdrowotne. Zatem najważniejsze jest to, aby lekarze, szczególnie lekarze rodzinni, podczas diagnostyki różnicowej od razu brali pod uwagę także to, że pacjent może doznawać przemocy domowej, żeby ten aspekt był dla nich od początku ważny i do sprawdzenia. Wydaje się, że to drobiazg, ale tak naprawdę to zasadnicza zmiana myślenia lekarza o pacjencie i jego dolegliwościach. Wielu z nas skupia się na tym, co pacjent zgłasza tu i teraz, nie idziemy dalej, nie poszukujemy. Przykładowo – pacjent zgłasza, że boli go głowa, przyjmujemy wytłumaczenie, że to stres, i nie poszukujemy źródła, przyczyn tego stresu. Czym jest on wywołany? Pytania pogłębione dają szansę lekarzowi na rozmowę z pacjentem, która jest bardzo ważna. Oczywiście, przemoc jest zjawiskiem budzącym wstyd, więc wielu pacjentów się nie przyzna na pierwszej wizycie, a często nawet na kilku kolejnych. To jest proces w bardzo wielu przypadkach, ale lekarz powinien ten proces zapoczątkować. Jako lekarze rodzinni mamy o tyle łatwiej niż lekarze innych specjalizacji, że spotykamy się z naszymi pacjentami dość często, statystycznie kilka razy w roku. A podjęcie takiej rozmowy wymaga zaufania, i to z dwóch stron, żeby pacjent chciał podzielić się tak intymną i wstydliwą sprawą. To jest pierwsza sprawa, która ułatwia lekarzom rodzinnym podjęcie tego tematu.
Kolejna związana jest z tym, że znamy całe rodziny, znamy kontekst funkcjonowania pacjenta w rodzinie. Mamy informacje, często zdobywane latami, jak wygląda dynamika relacji w danej rodzinie. Jakie są problemy w danej rodzinie. I widzimy je z wielu stron, bo różni członkowie tej rodziny nam o tym opowiadają. W związku z tym łatwiej jest nam zauważyć pewne subtelne zmiany w zachowaniu pacjenta i łatwiej jest podjąć rozmowę. Myślę też, że ponieważ jesteśmy lekarzami „pierwszego kontaktu”, pacjenci zwracają się do nas również z problemami natury psychologicznej. Mamy wgląd w różne problemy zdrowotne naszych pacjentów, którzy przychodzą do nas zarówno z objawami somatycznymi, jak i takimi natury psychologicznej, i myślę, że jest nam łatwiej niż innym lekarzom zadać pytanie: „Jak się pani/pan czuje? Czy w domu, rodzinie jest wszystko w porządku?”. Dlatego pomimo dużej presji czasu warto zadawać pacjentom takie pytania otwarte i w diagnostyce różnicowej brać pod uwagę wszelkiego rodzaju objawy – od obrażeń fizycznych po różne objawy psychosomatyczne. Ale też trzeba zwracać uwagę na wszystkie dziwne, niesprecyzowane objawy, ponieważ one również mogą świadczyć o przemocy doznawanej w domu. Nie warto zatrzymywać się na objawie, tylko szukać przyczyny. To oczywiście wymaga nie tylko zmiany sposobu myślenia, lecz także zmiany takiego kulturowego paradygmatu. W wielu krajach Europy Zachodniej czy w Stanach Zjednoczonych normalne są pytania typu: „Czy czuje się pani/pan bezpiecznie w domu?”. To jest element rutynowego wywiadu lekarskiego, tam nikt się nie dziwi takim pytaniom. W Polsce przemoc ciągle jest tematem tabu, a w wielu kręgach, choć to się zmienia na lepsze, istnieje przekonanie, że to nie jest temat dla lekarza. W przeszłości powszechnie uważano, że to są problemy dla policji, pomocy społecznej, ale nie dla lekarzy. To się na szczęście zmienia, ale powinniśmy pójść krok dalej – uznać, że o takich sprawach też rozmawiamy w gabinecie lekarskim.
Czy są takie objawy, które od razu zapalają Panu czerwoną lampkę, że może mieć Pan do czynienia z osobą doznającą przemocy?
Jak najbardziej. Można tu wyróżnić kilka grup objawów. Na pewno są to wszelkiego rodzaju urazy, zwłaszcza jeśli są to powtarzające się urazy i również wtedy, gdy tłumaczenie pacjenta jest niewiarygodne czy niepokojące, czyli na przykład, gdy pacjenci wielokrotnie tłumaczą swoje nietypowe obrażenia brakiem ostrożności, potykaniem się, upadkami. Niepokój powinno wzbudzić też późne zgłaszanie się po pomoc – gdy minęło już trochę czasu od urazu, lekarzowi trudniej stwierdzić, jaki był mechanizm tego urazu. Kolejny rodzaj objawów to te psychosomatyczne, na przykład nawracające napięciowe bóle głowy, bóle brzucha, przewlekłe skarżenie się pacjenta na stres. I grupa objawów psychicznych, czyli zaburzenia depresyjne, lękowe, bezsenność. W tych wszystkich przypadkach trzeba rozmawiać o przyczynach tych objawów. Naszą czujność powinna też wzbudzić sytuacja, gdy pacjent zgłasza się na wizytę z osobą towarzyszącą – partnerem, partnerką – i widzimy, że ta osoba jest mocno kontrolująca. Gdy pacjent zerka na tę osobę, szukając aprobaty czy potwierdzenia, że to, co mówi, jest właściwe – takie zachowanie pacjenta także powinno wzbudzić niepokój lekarza. Myślę, że to są najważniejsze czerwone flagi, po których należy podjąć z pacjentem temat przemocy. Oczywiście czasami trzeba będzie zastosować jakiś wybieg, aby pozostać sam na sam z pacjentem, jeśli przychodzi on z kontrolującym partnerem. Możemy na przykład poprosić pacjenta do gabinetu obok na EKG czy pobranie krwi. Zawsze można znaleźć taką procedurę medyczną, która pozwoli nam na kilka minut rozmowy sam na sam z pacjentem, ale wówczas trzeba ten czas wykorzystać i podjąć temat przemocy. W przypadku dorosłego pacjenta to jest łatwiejsze, ale w przypadku dzieci możliwości jest mniej, natomiast zawsze można coś spróbować zrobić, żeby mieć tych kilkanaście sekund sam na sam.
Przemoc fizyczną niejako łatwiej zdiagnozować lekarzowi, ale też pacjentowi. Gorzej jest z przemocą psychiczną, bo pacjenci mogą nie mieć świadomości, że jej doświadczają.
Tak, faktycznie tak jest, co pokazały nawet badania, że pacjenci po edukacji, uświadomieniu, czym jest przemoc psychiczna, ekonomiczna, seksualna, nagle uświadamiali sobie, że faktycznie doznają tego rodzaju przemocy.
Czy tylko pacjenci wymagają takiej edukacji na temat tego, czym jest przemoc, jakie są rodzaje przemocy, czy również lekarze potrzebują takiej edukacji, informacji o nowych formach przemocy?
Myślę, że zdecydowanie lekarze też tego potrzebują. Choćby ze względu na średnią wieku lekarza praktykującego w Polsce, nie mówiąc już o lekarzach podstawowej opieki zdrowotnej. Warto więc mówić, że przemoc to nie tylko fizyczne znęcanie się, ale to znęcanie może mieć wiele różnych form, w tym za pomocą środków komunikacji elektronicznej, co tak poważnie wybrzmiało dopiero niedawno, w znowelizowanej ustawie o przeciwdziałaniu przemocy domowej. To też jest ważne, bo skłania lekarza do poszerzenia wiedzy na temat przemocy.
Czy biorąc pod uwagę koszty związane z leczeniem osób doznających przemocy, a z badań SGH i IPZ wynika, że w ciągu dwóch lat mogą one wynosić nawet 190 tysięcy złotych na osobę, działania związane z przeciwdziałaniem przemocy nie wpisują się w szerszy kontekst zdrowia publicznego?
Tak, zdecydowanie. Mamy jasne dowody naukowe, że doświadczanie przemocy, w tym przemocy domowej, negatywnie odbija się na zdrowiu fizycznym – zaostrzając część chorób przewlekłych, zwiększając ryzyko występowania chorób sercowo-naczyniowych, chorób autoimmunologicznych, chorób takich, jak zespół jelita drażliwego. Odbija się ponadto na zdrowiu psychicznym – dwukrotnie zwiększa ryzyko wystąpienia depresji, zaburzeń lękowych. Brytyjskie badania mówiły, że u osób doznających przemocy o 18% zwiększa się ryzyko myśli i prób samobójczych. Wiemy ze statystyk i danych ZUS, że liczba nieobecności w pracy z powodu różnych zaburzeń psychicznych zwiększa się. Do tego dochodzi aspekt zdrowia reprodukcyjnego, zwiększa się liczba nieplanowanych ciąż, ale też zwiększa się liczba poronień i porodów przedwczesnych, dzieci z niską masą urodzeniową, a z tego wynika szereg kolejnych problemów zdrowotnych u tych dzieci w kolejnych latach życia. W przypadku przemocy seksualnej zwiększa się ryzyko zakażeń chorobami przenoszonymi drogą płciową. Również długotrwały ból, czy to fizyczny, czy psychiczny, powoduje następstwa zdrowotne, które także muszą zostać objęte leczeniem. Jestem więc sobie w stanie wyobrazić bardzo długotrwałą i kosztowną diagnostykę pacjenta, który doświadcza długotrwałego stresu związanego z przemocą czy po prostu przemocy. Warto też zwrócić uwagę na fakt, że dzieci doznające przemocy mogą rozwijać się nieprawidłowo, mogą u nich powstawać różne schorzenia i zaburzenia wymagające leczenia, co również będzie generowało koszty po stronie systemu ochrony zdrowia. Badania pokazują też jasno, że doświadczenie traumy przemocy w dzieciństwie zwiększa ryzyko bycia sprawcą przemocy w przyszłości, ale i może utrwalać daną osobę w roli ofiary, co także negatywnie wpływa na zdrowie. To pokazuje, jak wiele konsekwencji, a tym samym kosztów, można uniknąć, jeśli problem przemocy domowej zostanie szybko zdiagnozowany i będzie udzielona odpowiednia pomoc.
Jaki dostrzega Pan problem generalny związany ze zjawiskiem przemocy domowej?
Myślę, że jest to przede wszystkim brak dużych, wieloletnich, wieloaspektowych badań związanych z przemocą domową, choćby dotyczących kwestii właśnie przez nas poruszonych, to znaczy tych wieloletnich, a czasami wielopokoleniowych konsekwencji doznawania przemocy. I nie jest to tylko polski problem, ale na całym świecie brakuje takich naprawdę kompleksowych, przekrojowych badań. Zazwyczaj otrzymujemy jedynie fragmentaryczne dane. Musimy wiedzieć, z czym się mierzymy, a pełen obraz mogą dać nam tylko obszerne, przekrojowe badania z dobrą metodologią.
Rozmawiała: Anna Hernik-Solarska
Informacje o Autorze artykułu:
dr n. med. Krzysztof Studziński – lekarz, specjalista medycyny rodzinnej. Od 2011 roku udziela świadczeń zdrowotnych w przychodniach POZ, od 2017 roku pełni funkcję kierownika Poradni Lekarza Rodzinnego Bonifraterskiego Centrum Medycznego w Krakowie. Od 2015 roku jest asystentem w Katedrze Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum. Członek Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce oraz Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej. Od 2018 roku reprezentuje Polskę w European Society for Quality and Safety in Family Practice (EQuiP).