Pediatra, jako lekarz pierwszego kontaktu, niejednokrotnie znajduje się w sytuacji, w której dostrzega niepokojące sygnały mogące świadczyć o krzywdzeniu małoletniego. To szczególnie odpowiedzialna rola, ponieważ bywa, że właśnie pediatra jest pierwszą osobą spoza rodziny, która zyskuje wgląd w realną sytuację dziecka. Przemoc domowa nie jest jedynie problemem społecznym w oderwaniu od medycyny, to bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia i życia, które wymaga od lekarza zarówno działania medycznego, jak i prawnego. Po wprowadzeniu w 2023 r. „ustawy Kamilka” oraz obowiązkowych standardów ochrony małoletnich w instytucjach, odpowiedzialność placówek medycznych w tym zakresie stała się jeszcze bardziej wyraźna.
Pierwsze sygnały – czujność pediatry
W codziennej praktyce lekarz dziecięcy spotyka się z różnymi urazami, dolegliwościami i problemami rozwojowymi. Jednak pewne obrazy kliniczne powinny wzbudzić szczególną czujność: obrażenia w różnych fazach gojenia, oparzenia z wyraźnym brzegiem, ślady przypominające chwytanie za kończyny, urazy w nietypowych lokalizacjach (plecy, pośladki, twarz). Często mechanizm podawany w wywiadzie nie odpowiada obrazowi klinicznemu albo zgłoszenie do lekarza następuje z opóźnieniem. Powtarzające się „wypadki”, objawy psychosomatyczne (ból brzucha, moczenie nocne, nawracające bóle głowy), a także regres rozwojowy czy nagła zmiana zachowania – to wszystko elementy, które w zestawieniu tworzą wzorzec typowy dla przemocy domowej. U starszych dzieci i nastolatków szczególną uwagę zwracają samouszkodzenia, ucieczki z domu, eksperymentowanie z alkoholem lub narkotykami. Każdy z tych objawów pojedynczo może mieć inne wytłumaczenie, ale dopiero zestawione razem zaczynają układać się w obraz krzywdzenia. Współczesne wytyczne kliniczne (NICE, AAP, WHO) podkreślają, że lekarz powinien patrzeć na całokształt funkcjonowania dziecka, a nie tylko na pojedyncze objawy.
Rozmowa z dzieckiem i opiekunem
Jednym z kluczowych elementów kompetencji pediatry jest prowadzenie rozmowy diagnostyczno-terapeutycznej dostosowanej do wieku i możliwości dziecka oraz kontekstu rodzinnego. Choć osoba niepełnoletnia formalnie powinna zgłaszać się na wizytę z rodzicem lub opiekunem prawnym, lekarz ma prawo i obowiązek zapewnić dziecku możliwość rozmowy indywidualnej, zwłaszcza gdy istnieje podejrzenie przemocy ze strony dorosłych. Rozmowa taka nie zastępuje obowiązku uzyskania zgody opiekuna prawnego na świadczenia medyczne, ale stanowi element diagnostyki i ochrony dobra dziecka przed osobą stosującą przemoc. Wyjaśnienie, że celem lekarza jest zapewnienie bezpieczeństwa, a nie karanie kogokolwiek, ułatwia uzyskanie szczerych informacji. Pediatra nie powinien obiecywać pełnej tajemnicy, ma bowiem prawny obowiązek przekazania informacji odpowiednim instytucjom, jeśli dziecko doznaje przemocy domowej. Neutralne, otwarte pytania w rodzaju „Co się stało?” lub „Czy ktoś cię skrzywdził?” są bardziej adekwatne niż pytania sugerujące odpowiedź. Ważne jest dostosowanie języka do wieku dziecka oraz unikanie technik, które mogłyby prowadzić do wtórnej wiktymizacji.
Ocena bezpieczeństwa tu i teraz
Kluczowym momentem w pracy pediatry jest rozstrzygnięcie, czy zdrowie lub życie dziecka jest zagrożone. Ciężkie obrażenia, przemoc seksualna, zapowiedzi dalszego krzywdzenia czy ostry kryzys psychiczny wymagają natychmiastowego działania. Wówczas lekarz nie tylko udziela świadczeń zdrowotnych, ale także uruchamia mechanizmy ochrony: kontaktuje się z policją, zapewnia hospitalizację z powodu zagrożenia zdrowia lub życia, zabezpiecza dowody mogące świadczyć o przestępstwie wobec dziecka, np. dokumentację medyczną, opis obrażeń, materiał biologiczny, odzież dziecka, a także notatki dotyczące wypowiedzi dziecka czy zachowania opiekunów, wszczyna procedurę „Niebieskie Karty”. W stanach nagłych świadczeń udziela się niezależnie od zgody opiekuna, ponieważ dobro dziecka ma charakter nadrzędny.
Znaczenie dokumentacji medycznej
Dokładna dokumentacja stanowi pomost między medycyną a wymiarem sprawiedliwości. Pediatra powinien precyzyjnie opisywać urazy, ich lokalizację, rozmiar, kształt, kolor, a także notować dosłowne cytaty dziecka. Niespójności w wywiadzie, informacje, kto był z dzieckiem obecny podczas badania, wcześniejsze wizyty z podobnymi objawami – to wszystko powinno znaleźć się w zapisie. Zdjęcia wykonuje się jedynie zgodnie z obowiązującymi procedurami, a jeśli to możliwe, pozostawia się ich wykonanie organom ścigania czy biegłym. Najważniejsze jest rzetelne udokumentowanie tego, co lekarz widzi i słyszy, bez własnej interpretacji.
Procedury i obowiązki formalne
W polskich realiach pediatra ma do wykonania równolegle kilka zadań. Pierwsze to udzielenie pomocy medycznej: leczenie obrażeń, skierowanie do specjalistów, rozważenie hospitalizacji. Drugi krok to wypełnienie formularza „Niebieska Karta – A”, który wszczyna procedurę ochronną niezależnie od zgody rodziców. Trzeci to zawiadomienie organów ścigania, gdy istnieje podejrzenie przestępstwa, np. znęcania się, ciężkiego uszczerbku na zdrowiu czy wykorzystania seksualnego. Działania te nie są fakultatywne, wynikają zarówno z ustaw sektorowych, jak i z kodeksu postępowania karnego.
Nowe obowiązki wynikające z „ustawy Kamilka”
Nowelizacja przepisów z 2023 roku, potocznie zwana „ustawą Kamilka”, nałożyła na wszystkie instytucje pracujące z dziećmi obowiązek wdrożenia standardów ochrony małoletnich. Dotyczy to również placówek medycznych, w tym poradni pediatrycznych. Oznacza to konieczność posiadania spisanych procedur rozpoznawania i zgłaszania przemocy, wyznaczenia osób odpowiedzialnych za koordynację działań, systematycznej weryfikacji personelu pod kątem karalności za przestępstwa seksualne oraz prowadzenia szkoleń. Standardy muszą być także dostępne dla dzieci i rodziców w wersji zrozumiałej i skróconej. W praktyce oznacza to, że pediatra nie działa w próżni, jego decyzje są częścią szerszego systemu ochrony dziecka, który w założeniu ma minimalizować ryzyko ponownej krzywdy.
Trudne rozmowy z rodziną
Decyzja o zgłoszeniu przemocy domowej bywa trudna, także dla lekarza. Zakomunikowanie tego rodzinie powinno być spokojne i jednoznaczne. Wystarczy powiedzieć: „Moim obowiązkiem jest zadbanie o bezpieczeństwo dziecka, dlatego muszę przekazać informacje do odpowiednich instytucji”. Nie należy wdawać się w dyskusję o winie czy prowadzić własnego „śledztwa”. Zadaniem lekarza jest ochrona zdrowia i życia dziecka, a nie rozstrzyganie kwestii prawnych. Konfrontowanie domniemanej osoby stosującej przemoc domową może zwiększyć ryzyko dla małoletniego, dlatego lepiej tego unikać.
Szczególne sytuacje kliniczne
Przemoc seksualna wymaga natychmiastowego uruchomienia ścieżki medyczno-prawnej: szybkiego zabezpieczenia materiału dowodowego, wdrożenia profilaktyki poekspozycyjnej, rozważenia antykoncepcji awaryjnej, zapewnienia wsparcia psychologicznego. Optymalnie badanie powinno odbywać się w wyspecjalizowanym ośrodku, aby ograniczyć ryzyko wielokrotnej wiktymizacji dziecka. U dzieci z niepełnosprawnościami sygnały świadczące o tym, że dziecko doznaje przemocy seksualnej, mogą być subtelniejsze: zmiany zachowania, nagłe reakcje lękowe czy trudności w komunikacji. W takich przypadkach niezbędne bywa użycie dostosowanych narzędzi diagnostycznych i komunikacyjnych.
Szczególna sytuacja zachodzi wtedy, gdy do lekarza przychodzi z dzieckiem rodzic, który nie posługuje się językiem polskim. Wówczas niezbędne jest zapewnienie tłumacza – niedopuszczalne jest, aby dziecko było pośrednikiem w rozmowie lekarza z rodzicem.
Opieka długoterminowa i perspektywa pediatry
Zadaniem pediatry nie jest jedynie interwencja w chwili kryzysu. Lekarz powinien zaplanować dalszą opiekę: umówić wizytę kontrolną, przekazać dziecku i rodzinie informacje o dostępnych formach wsparcia (od ośrodków pomocy społecznej funkcjonujących w każdej gminie w Polsce, specjalistycznych ośrodków wsparcia dla osób doznających przemocy domowej, ośrodków interwencji kryzysowej, po ogólnopolskie linie pomocowe, takie jak Telefon Zaufania dla Dzieci i Młodzieży 116 111 czy Ogólnopolskie Pogotowie dla Osób Doznających Przemocy Domowej „Niebieska Linia” 800 12 00 02 realizujące zadania na zlecenie Krajowego Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom). Każdy kolejny kontakt jest okazją do monitorowania bezpieczeństwa i wspierania procesu zdrowienia.
Podejrzenie przemocy domowej wobec dziecka to jedna z najtrudniejszych sytuacji w pracy pediatry. Wymaga połączenia kompetencji medycznych, prawnych i interpersonalnych. Lekarz nie może jednak pozostać bierny. Obowiązek ochrony dziecka ma charakter nadrzędny. Dzięki nowym przepisom i standardom ochrony małoletnich pediatrzy zyskali jasne procedury i ramy działania. To wprawdzie nie zmniejsza trudności emocjonalnych przy podejmowaniu decyzji, ale daje poczucie, że ich działania są częścią szerszego systemu, którego wspólnym celem jest bezpieczeństwo dziecka.
Bibliografia
Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 917).
Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 581).
Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 1287 z późn. zm.).
Ustawa z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 1578 z późn. zm.).
Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. – Kodeks postępowania cywilnego (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 104).
Ustawa z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej (Dz.U. z 2024 r. poz. 1673).
Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 6 września 2023 r. w sprawie procedury „Niebieskie Karty” oraz wzorów formularzy „Niebieska Karta” (Dz. U. z 2023 r. poz. 1870).
Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 19 lutego 2025 r. w sprawie wzoru kwestionariusza szacowania ryzyka zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka służącego stwierdzeniu zasadności zapewnienia dziecku ochrony w związku z przemocą domową (Dz. U. z 2025 r. poz. 213).
Konwencja o prawach dziecka, przyjęta przez Zgromadzenie Ogólne Narodów Zjednoczonych dnia 20 listopada 1989 r. (Dz. U. z 1991 r. nr 120 poz. 526).
Konwencja o Ochronie Praw Człowieka i Podstawowych Wolności sporządzona w Rzymie dnia 4 listopada 1950 r., zmieniona następnie Protokołami nr 3, 5 i 8 oraz uzupełniona Protokołem nr 2 (Dz. U. z 1993 r. nr 61 poz. 284).
Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2023–2030, Ministerstwo Zdrowia, Warszawa 2023 (Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 października 2023 r. w sprawie Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2023-2030; Dz. U. z 2023 r. poz. 2480).
Rządowy Program Przeciwdziałania Przemocy Domowej na lata 2024–2030, Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej, Warszawa 2023 (Uchwała nr 205 Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2023 r. w sprawie ustanowienia Rządowego Programu Przeciwdziałania Przemocy Domowej na lata 2024–2030; M.P. z 2023 r. poz. 1232 z późn. zm.).
World Health Organization, World report on child and adolescent mental health, Geneva 2022.
UNICEF, The State of the World’s Children 2023: For every child, mental health.
Informacje o Autorze artykułu:
Dr n.med. Aleksandra Lewandowska, Konsultant Krajowa w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży. Absolwentka Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Od czasu studiów do chwili obecnej zaangażowana w działalność społeczną promującą zdrowy styl życia wśród dzieci i młodzieży, współpracując z fundacjami, stowarzyszeniami, samorządami, przedszkolami, szkołami oraz uczelniami. Od okresu studiów do chwili obecnej zaangażowana również w działalność naukową, zdobywając nagrody i wyróżnienia za prezentowane prace na konferencjach. Autorka i współautorka kilkudziesięciu publikacji. Dydaktyk. Kierownik naukowa szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie psychoterapii dzieci i młodzieży. Lekarz praktyk, dla którego praca jest jednocześnie pasją. Pracuje z pacjentami w lecznictwie zamkniętym, ambulatoryjnym i w opiece środowiskowej. Koordynator medyczny Oddziału Psychiatrycznego dla Dzieci, Oddziału Psychiatrycznego Dziennego dla Dzieci i Młodzieży, Poradni Zdrowia Psychicznego dla Dzieci, Młodzieży i Ich Rodzin, Poradni Psychologiczno-Psychoterapeutycznej Środowiskowej, Poradni Specjalistycznej dla Osób z Całościowymi Zaburzeniami Rozwoju Szpitala im. J. Babińskiego w Łodzi. Wiceprzewodnicząca Rady do spraw Zdrowia Psychicznego przy Ministerstwie Zdrowia. Członek Rady Eksperckiej projektu „Zdrowe Życie”. Członek Międzyresortowego Zespołu do spraw podstawy programowej przedmiotu edukacja zdrowotna. Członek Zespołu ds. Prezydencji Polski w UE.