System ochrony dzieci w Polsce opiera się na współpracy wielu sektorów, m.in. pomocy społecznej, oświaty, ochrony zdrowia i wymiaru sprawiedliwości. Szczególne miejsce w tym systemie zajmuje ochrona zdrowia. Kontakt dziecka z lekarzem, pielęgniarką, położną, ratownikiem medycznym czy innym przedstawicielem zawodu medycznego stwarza możliwość nie tylko udzielenia świadczenia zdrowotnego, ale także dostrzeżenia sygnałów przemocy, zaniedbania lub innych zagrożeń dla bezpieczeństwa dziecka.
Dlaczego ochrona zdrowia jest ważna w systemie ochrony dzieci?
Powszechna dostępność świadczeń zdrowotnych dla dzieci, opieka nad kobietą w ciąży i noworodkiem, wizyty patronażowe, szczepienia, badania profilaktyczne i bilanse zdrowia tworzą wiele okazji do kontaktu profesjonalistów z dziećmi i ich rodzicami lub opiekunami. W przypadku najmłodszych dzieci kontakt z personelem medycznym bywa często jedynym kontaktem z zewnętrzną instytucją.
Osoby wykonujące zawody medyczne mają szczególną możliwość oceny stanu fizycznego dziecka. Mogą obserwować nie tylko jego kondycję, ale także sygnały wskazujące na przemoc lub zaniedbanie, takie jak niewyjaśnione urazy, niepokojące zachowania dziecka czy objawy zaniedbań zdrowotnych. Pracownicy ochrony zdrowia należą również do grup zawodowych uprawnionych do wszczęcia procedury „Niebieskie Karty” w przypadku podejrzenia przemocy domowej. Dzięki temu mogą uruchamiać działania pomocowe i ochronne wobec dziecka oraz jego rodziny.
Jednocześnie potencjał systemu ochrony zdrowia w zakresie profilaktyki i wczesnego rozpoznawania krzywdzenia nie jest w pełni wykorzystywany. Wskazują na to m.in. dane dotyczące korzystania przez dzieci ze świadczeń profilaktycznych. Według danych przywoływanych w raporcie „Dzieci się liczą. Raport o zagrożeniach bezpieczeństwa i rozwoju dzieci w Polsce” Fundacji Dajemy Dzieciom Siłę, w 2020 r. około co piąty noworodek w pierwszych czterech tygodniach życia nie był objęty podstawową opieką zdrowotną, a odsetek dzieci objętych badaniami profilaktycznymi i bilansowymi wynosił zaledwie 31–48%.
Problemem jest również to, że dane dotyczące powodów hospitalizacji nie zawsze pozwalają odzwierciedlić rzeczywistą skalę możliwego krzywdzenia dzieci. Przykładem mogą być urazy głowy u najmłodszych dzieci. W 2020 r. do szpitali trafiło 3147 dzieci poniżej pierwszego roku życia z powodu urazów głowy, w tym 167 z rozpoznanym urazem śródczaszkowym lub urazem mózgu. W przypadku niemowląt urazy tego rodzaju wymagają szczególnej czujności, ponieważ – w zależności od okoliczności – mogą być związane z przemocą fizyczną lub poważnym zaniedbaniem, w tym z wystąpieniem zespołu dziecka potrząsanego lub zespołu dziecka maltretowanego.
Właśnie dlatego placówka ochrony zdrowia powinna być nie tylko miejscem leczenia, ale także miejscem, w którym systemowo dba się o bezpieczeństwo dziecka.
Czym są standardy ochrony małoletnich?
Standardy ochrony małoletnich to zestaw zasad i procedur wynikających z ustawy z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym i ochronie małoletnich (potocznie zwanej „Lex Kamilek”), których stosowanie ma sprawić, że dana placówka będzie bezpiecznym miejscem dla dzieci.
Standardy obejmują dwa uzupełniające się obszary:
- ochronę dziecka przed krzywdzeniem ze strony personelu lub innych osób przebywających w placówce,
- tworzenie systemu umożliwiającego rozpoznanie sytuacji, w której dziecko może być krzywdzone poza placówką, np. w domu, i podjęcie odpowiednich działań.
W ochronie zdrowia standardy powinny być zatem traktowane jako element szerszego, opartego na prawach dziecka podejścia do organizowania, świadczenia, monitorowania i oceniania jakości usług zdrowotnych kierowanych do dzieci. W tym ujęciu bezpieczeństwo dziecka staje się jednym z warunków dobrej jakości opieki.
Kogo w ochronie zdrowia dotyczy obowiązek wprowadzenia standardów?
Obowiązek dotyczy podmiotów prowadzących działalność medyczną, w których przebywają lub mogą przebywać dzieci. Obejmuje zarówno placówki publiczne, jak i prywatne. Kluczowe jest więc nie to, w jakiej formie prawnej działa placówka ani z jakich środków jest finansowana, lecz to, czy w ramach prowadzonej działalności ma kontakt z dziećmi.
Ustawa wymaga jednocześnie, aby standardy były dostosowane do charakteru prowadzonej działalności. Innych rozwiązań będzie potrzebować poradnia POZ, innych szpital pediatryczny, a jeszcze innych gabinet stomatologiczny czy podmiot prowadzący rehabilitację dzieci. Niezależnie od formy organizacyjnej, cel pozostaje ten sam: stworzenie skutecznego systemu ochrony dziecka.
Co powinny zawierać standardy w placówce ochrony zdrowia?
Przepisy określają minimalny zakres zagadnień, które muszą zostać uwzględnione w standardach. W przypadku placówki ochrony zdrowia w zakres ten wchodzą:
- Zasady zapewniające bezpieczne relacje między dzieckiem-pacjentem a personelem, w tym zachowania niedozwolone wobec dzieci.
- Procedury postępowania w przypadku podejrzenia krzywdzenia (tzw. procedury interwencji). Personel powinien wiedzieć, jakie sygnały mogą wskazywać na przemoc lub zaniedbanie, komu należy przekazać swoje podejrzenia oraz jakie działania należy podjąć w zależności od sytuacji.
- Wyznaczenie osób odpowiedzialnych za: przygotowanie personelu do stosowania standardów, przyjmowanie zgłoszeń o zdarzeniach zagrażających dziecku, uruchamianie odpowiedniej ścieżki interwencji oraz dokumentowanie podejmowanych działań.
- Zasady ustalania planu wsparcia dziecka po ujawnieniu krzywdzenia. W zależności od sytuacji potrzebne może być zaplanowanie dalszego wsparcia medycznego, psychologicznego lub skoordynowanie działań z innymi podmiotami systemu ochrony dzieci.
- Zasady ochrony dzieci przed treściami szkodliwymi w Internecie, jeśli placówka zapewnia do niego dostęp.
- Zapisy uwzględniające szczególną sytuację dzieci z niepełnosprawnościami oraz dzieci ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi.
Należy ponadto pamiętać, że procedury interwencji powinny przewidywać różne ścieżki działania: od poradnictwa i współpracy z pomocą społeczną, przez skierowanie sprawy do sądu rodzinnego lub wszczęcie procedury „Niebieskie Karty”, aż po zawiadomienie policji lub prokuratury o podejrzeniu popełnienia przestępstwa.
Bezpieczne relacje w placówce medycznej
W ochronie zdrowia szczególnego znaczenia nabierają zasady dotyczące relacji pomiędzy dzieckiem a personelem w taki sposób, aby mały pacjent był traktowany podmiotowo. Badania i procedury medyczne wymagają ingerencji w granice fizyczne dziecka, dlatego konieczne są jasne zasady dotyczące komunikacji, informowania o przebiegu badania, zapewnienia prywatności i szacunku dla potrzeb dziecka.
| Przykład zasad bezpiecznego kontaktu personelu z dzieckiem-pacjentem: PRAWO DO INFORMACJI (kontakt bezpośredni z dzieckiem-pacjentem) Zanim zaopiekujesz się małym pacjentem, przedstaw się i powiedz, kim jesteś. Przekazuj dziecku informacje w sposób dostosowany do jego wieku, przy użyciu prostego języka. Informuj o tym, co robisz i co się z nim dzieje lub będzie dziać. Sprawdzaj, czy dziecko rozumie sytuację oraz skutki działań medycznych lub terapeutycznych. Upewnij się, że dziecko wie o możliwości zadawania pytań osobom z personelu. W komunikacji z dzieckiem-pacjentem zachowaj uczciwość, tzn. mów prawdę i zwracaj uwagę innym członkom personelu na potrzebę mówienia dzieciom prawdy. Zawsze uwzględniaj kontekst (wiek, sytuację i poziom rozwoju dziecka). Korzystaj z alternatywnych form komunikacji z dzieckiem, które tego potrzebuje. (fragment Zasad bezpiecznego kontaktu personelu z dzieckiem-pacjentem przyjętych w Standardach ochrony małoletnich Warszawskiego Centrum Opieki Medycznej „KOPERNIK” Sp. z o.o.) |
Standardy powinny regulować również zasady bezpiecznych relacji pomiędzy samymi małoletnimi, jeśli placówka zapewnia dzieciom wspólne przebywanie, np. na oddziale szpitalnym.
Personel – pierwszy element systemu bezpieczeństwa
Jednym z podstawowych wymagań ustawowych jest właściwa weryfikacja osób dopuszczanych do działalności związanej z leczeniem lub opieką nad dziećmi. Przed dopuszczeniem do pracy z małoletnimi należy przeprowadzić wymagane prawem czynności: sprawdzić, czy dana osoba nie figuruje w Rejestrze Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym, uzyskać informacje o niekaralności z Krajowego Rejestru Karnego lub właściwych rejestrów zagranicznych, a także pozyskać oświadczenie o krajach pobytu w ciągu ostatnich 20 lat.
Równie ważne jest przygotowanie personelu do stosowania standardów. Każda osoba mająca kontakt z dziećmi powinna znać zasady bezpiecznych relacji, potrafić rozpoznawać sygnały krzywdzenia oraz znać obowiązujące w placówce ścieżki reagowania. Z tego powodu treść standardów powinna jasno określać zakres kompetencji osoby odpowiedzialnej za przygotowanie personelu do ich stosowania oraz sposób dokumentowania tego przygotowania.
Informacja dostępna dla dziecka i rodzica
Zgodnie z ustawą standardy powinny być dostępne dla personelu, dzieci oraz ich rodziców lub opiekunów. Należy je udostępnić zarówno na stronie internetowej placówki, jak i w jej siedzibie. Dzieci powinny mieć również dostęp do wersji skróconej, napisanej językiem dostosowanym do ich wieku i możliwości oraz zawierającej informacje istotne z perspektywy dziecka–pacjenta.
Standardy jako proces ciągłego doskonalenia
Wprowadzenie standardów nie kończy procesu budowania systemu ochrony dziecka. Przepisy nakładają na placówkę obowiązek co najmniej raz na dwa lata dokonywania oceny standardów. Wnioski z oceny powinny zostać pisemnie udokumentowane. Dokonując przeglądu standardów, warto także przyjrzeć się temu, jak funkcjonują w codziennej praktyce i czy nie występuje zjawisko tzw. szklanego sufitu, w którym podejmowane przez personel działania i interwencje na rzecz dzieci odbijają się od bierności, a czasem nawet sprzeciwu osób zarządzających.
Ochrona dziecka jako element jakości opieki zdrowotnej
Największym zagrożeniem dla skuteczności standardów jest traktowanie ich wyłącznie jako dokumentu spełniającego wymogi formalne. Sam fakt posiadania procedury nie zapewnia dziecku bezpieczeństwa. Standardy ochrony małoletnich są ważnym elementem jakości opieki zdrowotnej: pomagają zapobiegać krzywdzeniu, budować bezpieczne relacje, rozpoznawać zagrożenia i skutecznie reagować. Ich rzeczywistą wartość mierzy jednak nie liczba procedur, lecz to, czy dziecko korzystające z opieki zdrowotnej faktycznie czuje się bezpiecznie, a personel wie, jak działać w sytuacji zagrożenia.
Jak w praktyce mogą działać standardy ochrony małoletnich w ochronie zdrowia? Przykład z życia
Na oddział SOR wojewódzkiego szpitala trafia trzyletni chłopiec ze złamaną ręką. Szpital ma wdrożone standardy ochrony małoletnich, a w poprzedzającym tygodniu zorganizował dla personelu medycznego szkolenie przypominające z identyfikacji medycznej krzywdzenia dzieci i procedur interwencyjnych. Wyjaśnienia rodziców odnośnie do przyczyn urazu dziecka są sprzeczne: matka twierdzi, że dziecko wpadło na ścianę i w ten sposób złamało rękę, ojciec przekazuje, że stało się to podczas jazdy na rowerze.
Niespójność narracji dorosłych budzi czujność lekarki. W trakcie badania fizykalnego dostrzega u chłopca symetryczne zasinienia w okolicach bioder. Matka wyjaśnia, że zasinienia powstały z powodu przytrzymywania dziecka podczas kąpieli.
Dziecko zapytane o to, co się stało, udziela informacji „tata ręka au!”.
Zbierając wywiad, lekarka uzyskuje informację, że chłopiec przebywa w tzw. opiece preadopcyjnej (mieszka już z przyszłymi rodzicami adopcyjnymi, ale nie doszło jeszcze do orzeczenia przysposobienia przez sąd).
Lekarka, szacując czynniki ryzyka, które ujawniły się w trakcie wywiadu, decyduje o uruchomieniu interwencji. Zgodnie z obowiązującą na oddziale procedurą, dokonuje odnotowania objawów krzywdzenia dziecka w dokumentacji medycznej i powiadomienia kierownika oddziału, który jest osobą wskazaną do przyjmowania zgłoszeń o zdarzeniach zagrażających małym pacjentom. Kierownik oddziału po rozmowie z lekarką i zapoznaniu się z dokumentacją medyczną oraz sytuacją chłopca wykonuje kroki przewidziane procedurą: niezwłocznie wnioskuje do sądu rodzinnego o wydanie odpowiednich zarządzeń opiekuńczych, aby uniemożliwić kandydatom na rodziców adopcyjnych opuszczenie szpitala wraz z dzieckiem do czasu wyjaśnienia sprawy, a także składa zawiadomienie w prokuraturze na okoliczność podejrzenia przestępstwa znęcania się.
Rezultatem podjętej interwencji jest decyzja sądu o tym, aby zabezpieczyć chłopca pod opieką rodziny zastępczej, która sprawowała nad nim pieczę przed adopcją. Ośrodek adopcyjny, który procedował adopcję, występuje do sądu z wnioskiem o przerwanie procedury adopcyjnej z uwagi na toczące się postępowanie w prokuraturze i podejrzenie, że doszło do przemocy wobec dziecka. Sąd przychyla się do tego wniosku.
Dalsze ustalenia organów ścigania potwierdzają stosowanie przemocy wobec chłopca. Ostatecznie dziecko pozostaje pod opieką rodziny zastępczej, a sąd powierza jej długoterminową opiekę nad nim.
Przykład ten pokazuje, że odpowiednio wdrożone standardy ochrony małoletnich pomagają personelowi medycznemu rozpoznać zagrożenie, podjąć właściwe działania i skutecznie chronić dziecko.
Informacje o Autorce artykułu:
Anna Krawczak Antropolożka i badaczka, dr nauk humanistycznych, współzałożycielka Interdyscyplinarnego Zespołu Badań nad Dzieciństwem IEiAK UW, certyfikowana praktyczka Trust-Based Relational Intervention TBRI, współautorka szkolenia MENTOR dla kandydatów na rodziny zastępcze zawodowe, niezawodowe i rodzinne domy dziecka. Autorka i współautorka licznych publikacji, książek naukowych i artykułów prasowych poświęconych m.in. prawom dziecka, antropologii pokrewieństwa, pieczy zastępczej i adopcji.