Wstęp
System przeciwdziałania przemocy domowej w Polsce opiera się na założeniu, że skuteczna pomoc dla osób doznających przemocy nie może być realizowana przez pojedynczą instytucję. Przemoc domowa jest bowiem zjawiskiem wielowymiarowym – wywołuje konsekwencje zdrowotne, psychologiczne, społeczne, wychowawcze oraz prawne. Żadna służba nie dysponuje samodzielnie wszystkimi informacjami niezbędnymi do właściwego rozpoznania sytuacji rodziny i zaplanowania skutecznych działań ochronnych.
Z tego względu ustawodawca stworzył model współpracy międzyinstytucjonalnej, którego podstawę stanowią zespoły interdyscyplinarne oraz powoływane przez nie grupy diagnostyczno-pomocowe.
Zespół interdyscyplinarny funkcjonuje w każdej gminie. Jego zadaniem nie jest prowadzenie indywidualnych spraw konkretnych rodzin, lecz organizowanie i koordynowanie lokalnego systemu przeciwdziałania przemocy domowej. W skład zespołu wchodzą przedstawiciele różnych służb i instytucji, między innymi pomocy społecznej, policji, oświaty, ochrony zdrowia, gminnych komisji rozwiązywania problemów alkoholowych, organizacji pozarządowych oraz kuratorzy sądowi. Zespół tworzy lokalne standardy współpracy, analizuje funkcjonowanie systemu oraz zapewnia warunki do realizacji działań pomocowych.
Inną rolę odgrywają grupy diagnostyczno-pomocowe. Są one powoływane przez zespół interdyscyplinarny do pracy nad konkretną sprawą osoby doznającej przemocy domowej. Można powiedzieć, że o ile zespół interdyscyplinarny odpowiada za funkcjonowanie całego systemu, o tyle grupa diagnostyczno-pomocowa jest jego „zespołem operacyjnym”, zajmującym się indywidualnym przypadkiem.
Grupa diagnostyczno-pomocowa powstaje po wszczęciu procedury „Niebieskie Karty”. Jej podstawowym zadaniem jest rozpoznanie sytuacji osoby doznającej przemocy, ocena ryzyka dalszego zagrożenia oraz opracowanie i realizacja planu pomocy. W przeciwieństwie do zespołu interdyscyplinarnego grupa koncentruje się wyłącznie na konkretnej rodzinie i poszczególnych osobach uczestniczących w procedurze.
Minimalny skład grupy określają przepisy ustawy. Tworzą ją pracownik socjalny oraz funkcjonariusz policji. W zależności od charakteru sprawy do udziału mogą zostać zaproszeni również przedstawiciele innych służb i instytucji, w tym osoby wykonujące zawody medyczne. Ustawodawca pozostawił w tym zakresie znaczną elastyczność, wychodząc z założenia, że skład grupy powinien odpowiadać rzeczywistym potrzebom konkretnej sprawy.
Prace grupy diagnostyczno-pomocowej można podzielić na kilka etapów. Pierwszym jest zgromadzenie informacji o sytuacji osoby doznającej przemocy oraz członków jej rodziny. Następnie grupa dokonuje diagnozy problemu, identyfikuje czynniki ryzyka oraz zasoby umożliwiające poprawę sytuacji. Kolejnym krokiem jest opracowanie indywidualnego planu pomocy, obejmującego działania poszczególnych instytucji. Grupa monitoruje następnie realizację tych działań oraz ocenia, czy poziom zagrożenia ulega zmniejszeniu. Jej zadaniem jest nie tylko udzielenie pomocy osobie doznającej przemocy, ale również doprowadzenie do trwałego zatrzymania zachowań przemocowych. W praktyce oznacza to konieczność stałej wymiany informacji pomiędzy przedstawicielami różnych profesji.
Dlaczego obecność lekarza może być kluczowa dla rozpoznania i zatrzymania przemocy domowej?
Przedstawiciele ochrony zdrowia powinni odgrywać istotną rolę w systemie przeciwdziałania przemocy domowej. Najczęściej ich aktywność kojarzona jest z rozpoznawaniem skutków przemocy, udzielaniem pomocy medycznej osobom pokrzywdzonym oraz wszczynaniem procedury „Niebieskie Karty”. Znacznie rzadziej zwraca się uwagę na ich rolę po rozpoczęciu procedury, a więc w pracach grupy diagnostyczno-pomocowej. Tymczasem właśnie na tym etapie wiedza medyczna może mieć kluczowe znaczenie dla prawidłowej oceny sytuacji osoby doznającej przemocy domowej oraz skutecznego zaplanowania działań ochronnych. Lekarz ma możliwość oceny skutków zdrowotnych przemocy, które często pozostają niewidoczne dla pozostałych uczestników postępowania. Właśnie dlatego udział przedstawiciela ochrony zdrowia w pracach grupy diagnostyczno-pomocowej może mieć znaczenie wykraczające daleko poza przekazywanie informacji o stanie zdrowia pacjenta. W wielu przypadkach to lekarz jest osobą, która potrafi dostrzec związek pomiędzy objawami zdrowotnymi a doznawaną przemocą, a tym samym dostarczyć grupie informacji niezbędnych do właściwego rozpoznania zagrożenia i skutecznego zaplanowania działań ochronnych.
W wielu przypadkach obecność lekarza podczas posiedzenia grupy diagnostyczno-pomocowej może przesądzić nie tylko o rozpoznaniu rzeczywistej skali przemocy, ale również o skuteczności kolejnych kroków zmierzających do jej zatrzymania.
Grupa diagnostyczno-pomocowa jako przestrzeń wymiany wiedzy
Obecnie przeciwdziałanie przemocy domowej opiera się na założeniu ścisłej współpracy przedstawicieli różnych instytucji. Policjant dysponuje informacjami o interwencjach, zgłoszeniach i zachowaniach osoby stosującej przemoc. Pracownik socjalny zna sytuację rodzinną, mieszkaniową i ekonomiczną rodziny. Przedstawiciel oświaty obserwuje funkcjonowanie dziecka w środowisku szkolnym. Kurator sądowy posiada wiedzę wynikającą z prowadzonych postępowań karnych wykonawczych lub opiekuńczych. Lekarz natomiast wnosi do grupy wiedzę dotyczącą zdrowia fizycznego i psychicznego osób dotkniętych przemocą. To właśnie połączenie różnych perspektyw pozwala stworzyć rzeczywisty obraz sytuacji rodziny.
Grupa diagnostyczno-pomocowa nie jest zatem miejscem wymiany pojedynczych informacji, lecz forum, na którym różne elementy układanki zaczynają tworzyć spójną całość.
Przemoc domowa nie zawsze pozostawia siniaki
Jednym z najczęstszych błędów popełnianych przez osoby bez przygotowania medycznego jest utożsamianie przemocy domowej wyłącznie z obrażeniami ciała.
W praktyce lekarze bardzo często spotykają pacjentów, którzy przez wiele miesięcy lub nawet lat doznają przemocy psychicznej, ekonomicznej lub seksualnej, nie posiadając jednocześnie widocznych obrażeń fizycznych.
Objawami przemocy mogą być między innymi:
- chroniczne problemy ze snem,
- zaburzenia lękowe,
- stany depresyjne,
- objawy psychosomatyczne,
- przewlekłe bóle niewyjaśnionego pochodzenia,
- zaburzenia odżywiania,
- objawy zespołu stresu pourazowego,
- uzależnienia rozwijające się jako sposób radzenia sobie z traumą.
Dla pracownika socjalnego czy funkcjonariusza policji objawy te mogą wydawać się niezwiązane z przemocą. Lekarz natomiast potrafi dostrzec ich wzajemne powiązania oraz ocenić, czy mogą być skutkiem długotrwałego funkcjonowania w środowisku przemocowym.
Medyczne skutki przemocy jako wskaźnik ryzyka
Szczególne znaczenie udziału lekarza ujawnia się podczas oceny ryzyka dalszego stosowania przemocy. Osoba doznająca przemocy często minimalizuje swoje doświadczenia. Nierzadko tłumaczy zachowania sprawcy krzywdzenia stresem, problemami finansowymi lub spożywaniem alkoholu. Zdarza się również, że nie ujawnia wszystkich okoliczności z obawy przed zemstą osoby stosującej przemoc. W takich sytuacjach analiza dokumentacji medycznej może dostarczyć informacji niedostępnych w trakcie zwykłej rozmowy.
Powtarzające się urazy, wielokrotne wizyty w szpitalnych oddziałach ratunkowych, nawracające zwolnienia lekarskie, leczenie psychiatryczne czy długotrwałe korzystanie z pomocy psychologicznej mogą wskazywać na znacznie większą skalę problemu, niż wynikałoby to z deklaracji osoby pokrzywdzonej. Lekarz uczestniczący w pracach grupy diagnostyczno-pomocowej może zwrócić uwagę na te okoliczności oraz pomóc pozostałym członkom grupy właściwie je zinterpretować.
Dziecko będące świadkiem przemocy
Szczególne znaczenie ma udział lekarza w sprawach dotyczących dzieci. W obowiązującym stanie prawnym dziecko będące świadkiem przemocy domowej jest uznawane za osobę doznającą przemocy. Nie oznacza to jednak, że skutki takiej sytuacji zawsze są łatwe do zauważenia. Problemy z koncentracją, zaburzenia snu, regres rozwojowy, bóle brzucha, bóle głowy, moczenie nocne czy zaburzenia zachowania mogą być pierwszym sygnałem długotrwałego funkcjonowania dziecka w środowisku przemocy.
W wielu przypadkach to właśnie lekarz może pomóc grupie diagnostyczno-pomocowej dostrzec związek między stanem zdrowia dziecka a sytuacją panującą w rodzinie.
Lekarz jako osoba identyfikująca przemoc wobec osób starszych lub z niepełnosprawnościami
Coraz większego znaczenia nabiera również problem przemocy wobec seniorów lub osób z niepełnosprawnościami. Osoby te często pozostają zależne od członków rodziny pod względem finansowym lub opiekuńczym. Powoduje to, że rzadziej zgłaszają przypadki przemocy i częściej ukrywają swoje doświadczenia.
Jednocześnie to właśnie lekarz podstawowej opieki zdrowotnej bywa jedyną osobą spoza rodziny, która ma regularny kontakt z takimi osobami. Niedożywienie, odwodnienie, zaniedbanie higieniczne, nieprawidłowe przyjmowanie leków czy nagłe pogorszenie stanu zdrowia to także sygnały przemocy lub zaniedbania. Informacje te mogą mieć istotne znaczenie dla działań podejmowanych przez grupę diagnostyczno-pomocową.
Dlaczego lekarze rzadko uczestniczą w pracach grup diagnostyczno-pomocowych?
Pomimo istotnej roli przedstawicieli ochrony zdrowia ich udział w pracach grup diagnostyczno-pomocowych nadal nie jest częsty. Przyczyn takiego stanu rzeczy jest kilka. Najczęściej wskazuje się ograniczenia czasowe, duże obciążenie obowiązkami zawodowymi, brak doświadczenia w pracy interdyscyplinarnej oraz obawy związane z tajemnicą zawodową.
W praktyce część lekarzy postrzega problem przemocy domowej jako zagadnienie społeczne lub prawne, pozostające poza podstawowym zakresem ich obowiązków zawodowych. Takie podejście nie uwzględnia jednak faktu, że przemoc domowa jest również poważnym problemem zdrowotnym. Jej skutki bardzo często ujawniają się właśnie w gabinetach lekarskich, poradniach specjalistycznych i szpitalach.
Tajemnica lekarska a udział w grupie diagnostyczno-pomocowej
Jedną z najczęściej zgłaszanych wątpliwości jest możliwość przekazywania informacji objętych tajemnicą lekarską. Przepisy regulujące funkcjonowanie grup diagnostyczno-pomocowych przewidują podstawy prawne umożliwiające wymianę informacji niezbędnych do realizacji zadań związanych z przeciwdziałaniem przemocy domowej, w tym danych wrażliwych, a tym samym związanych ze stanem zdrowia osób doznających przemocy domowej. Celem tych rozwiązań jest zapewnienie skutecznej ochrony osób zagrożonych przemocą.
Nie oznacza to oczywiście zupełnej dowolności w przekazywaniu danych medycznych. Lekarz powinien każdorazowo dostosowywać zakres ujawnianych informacji do tych, które mogą mieć związek ze stosowaniem przemocy i są niezbędne dla oceny sytuacji oraz do planowania działań pomocowych.
Lekarz jako uczestnik procesu zatrzymywania przemocy
Największą wartością udziału lekarza w grupie diagnostyczno-pomocowej jest możliwość połączenia wiedzy medycznej z informacjami pochodzącymi od innych służb. To właśnie dzięki tej współpracy możliwe jest dostrzeżenie zależności, które pozostawałyby niewidoczne dla pojedynczej instytucji. Niejednokrotnie dopiero zestawienie danych medycznych z informacjami o interwencjach policji, sytuacji rodzinnej czy funkcjonowaniu dziecka w szkole pozwala właściwie ocenić skalę zagrożenia.
W tym znaczeniu lekarz nie jest jedynie konsultantem medycznym uczestniczącym w pracach grupy. Staje się jednym z kluczowych uczestników procesu prowadzącego do rozpoznania przemocy, oceny ryzyka oraz zaplanowania działań mających na celu jej zatrzymanie.
Podsumowanie
Skuteczność systemu przeciwdziałania przemocy domowej zależy od współpracy przedstawicieli różnych służb i instytucji. W tym modelu lekarz odgrywa rolę znacznie szerszą niż wyłącznie udzielanie pomocy medycznej osobom pokrzywdzonym.
Wiedza dotycząca skutków zdrowotnych przemocy, umiejętność oceny stanu fizycznego i psychicznego pacjenta oraz możliwość interpretowania objawów niewidocznych dla innych uczestników procedury sprawiają, że obecność lekarza podczas posiedzenia grupy diagnostyczno-pomocowej może mieć kluczowe znaczenie dla rozpoznania przemocy oraz skutecznego jej zatrzymania.
Im szerszy udział przedstawicieli ochrony zdrowia w pracach grup diagnostyczno-pomocowych, tym większa szansa na szybkie rozpoznanie zagrożenia oraz skuteczną ochronę osób doznających przemocy domowej.
Informacje o Autorze artykułu:
Michał Lewoc – sędzia Sądu Rejonowego w Legnicy, doktor nauk prawnych. Przez wiele lat pełnił funkcję Naczelnika Wydziału ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie w Departamencie Współpracy Międzynarodowej i Praw Człowieka Ministerstwa Sprawiedliwości. Współtwórca systemu przeciwdziałania przemocy w rodzinie. Certyfikowany specjalista z zakresu przeciwdziałania przemocy w rodzinie. Członek Zespołu Monitorującego ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie I i II kadencji. Członek Rady ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie przy Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych poprzedniej kadencji. Członek Rady ds. Pokrzywdzonych Przestępstwem przy byłym Ministrze Sprawiedliwości. Autor ponad 30 artykułów, wykładowca i prelegent na ponad 100 szkoleniach, konferencjach i seminariach z obszaru przeciwdziałania przemocy w rodzinie. W 2017 r. obronił doktorat na Uniwersytecie Łódzkim z wyróżnioną pracą doktorską pt. „Kryminologiczna ocena orzecznictwa sądowego w sprawach dotyczących przemocy w rodzinie”. W chwili obecnej orzeka w Sądzie Rejonowym w Legnicy w Wydziale Pracy i Ubezpieczeń Społecznych.