Wstęp
Przemoc domowa należy do najpoważniejszych problemów zdrowotnych i społecznych współczesnego świata. Jej skutki ujawniają się nie tylko w statystykach policyjnych czy sądowych, ale przede wszystkim w gabinetach lekarskich, poradniach specjalistycznych, szpitalnych oddziałach ratunkowych oraz podstawowej opiece zdrowotnej. Osoby doznające przemocy domowej znacznie częściej niż inni pacjenci zgłaszają się z urazami, przewlekłymi dolegliwościami bólowymi, zaburzeniami snu, objawami depresji, stanami lękowymi czy zaburzeniami psychosomatycznymi.
Mimo to przedstawiciele ochrony zdrowia należą do podmiotów najrzadziej wszczynających procedurę „Niebieskie Karty”. Dane statystyczne pokazują, że udział ochrony zdrowia w liczbie uruchamianych procedur pozostaje niewielki i stanowi jedynie marginalny odsetek wszystkich formularzy „Niebieska Karta – A”. Powstaje zatem pytanie, dlaczego przedstawiciele instytucji mającej tak częsty kontakt z osobami doznającymi przemocy stosunkowo rzadko korzystają z podstawowego instrumentu ochronnego, przewidzianego przez ustawę.
Czym jest procedura „Niebieskie Karty”?
Procedura „Niebieskie Karty” stanowi szczególny mechanizm współpracy różnych służb i instytucji odpowiedzialnych za przeciwdziałanie przemocy domowej. Jej celem nie jest ustalenie odpowiedzialności karnej sprawcy ani rozstrzygnięcie konfliktu rodzinnego. Procedura służy rozpoznaniu sytuacji osoby doznającej przemocy, ocenie poziomu zagrożenia oraz zorganizowaniu niezbędnej pomocy.
Wszczęcie procedury następuje z chwilą wypełnienia formularza „Niebieska Karta – A” przez przedstawiciela jednego z podmiotów ustawowo uprawnionych do jej realizacji. Nie jest przy tym konieczne udowodnienie przemocy. Wystarczające jest uzasadnione podejrzenie jej występowania.
To rozwiązanie ma szczególne znaczenie dla przedstawicieli ochrony zdrowia. Lekarz, pielęgniarka czy ratownik medyczny nie muszą mieć pewności, że pacjent doznaje przemocy domowej. Wystarczające jest zaistnienie okoliczności, które w świetle wiedzy medycznej mogą na taką przemoc wskazywać.
Dlaczego lekarz jest w wyjątkowej sytuacji?
W przeciwieństwie do większości uczestników systemu przeciwdziałania przemocy domowej lekarz ma możliwość bezpośredniej oceny skutków zdrowotnych krzywdzenia. Pacjent może nie powiedzieć o przemocy policjantowi, pracownikowi socjalnemu czy nauczycielowi. Jednocześnie może regularnie zgłaszać się do lekarza z urazami, zaburzeniami lękowymi, bezsennością, przewlekłym bólem lub objawami depresji.
Szczególne znaczenie ma również ciągłość opieki medycznej. Lekarz rodzinny często zna pacjenta od wielu lat, obserwuje zmiany jego stanu zdrowia oraz sytuacji rodzinnej. Może dostrzec sygnały, które dla innych instytucji pozostają niewidoczne.
Przemoc wobec osób dorosłych – kiedy należy rozważyć wszczęcie procedury?
Podejrzenie przemocy może wynikać zarówno z obrażeń ciała, jak i z innych okoliczności ujawnionych podczas udzielania świadczeń zdrowotnych.
Niepokój powinny wzbudzić między innymi:
- urazy nieadekwatne do podawanego mechanizmu ich powstania,
- wielokrotne zgłaszanie się z obrażeniami,
- ślady obrażeń w różnych fazach gojenia,
- objawy przewlekłego stresu,
- zaburzenia lękowe i depresyjne,
- zachowania świadczące o kontroli sprawowanej przez osobę towarzyszącą,
- wyraźny lęk pacjenta przed członkiem rodziny.
W praktyce medycznej szczególne znaczenie ma całościowa ocena pacjenta, a nie pojedynczy objaw.
Dziecko jako pacjent doznający przemocy
Jeszcze większa odpowiedzialność spoczywa na przedstawicielach ochrony zdrowia w przypadku dzieci. Małoletni może doznawać przemocy fizycznej, psychicznej, seksualnej lub zaniedbania. Jednocześnie przepisy uznają za osobę doznającą przemocy również dziecko będące świadkiem przemocy pomiędzy dorosłymi członkami rodziny.
Dzieci bardzo często nie ujawniają przemocy wprost. Objawy mogą być bardzo różnorodne. Obejmują zarówno obrażenia ciała, jak i zaburzenia rozwojowe, problemy emocjonalne, trudności szkolne, zaburzenia snu, bóle brzucha czy bóle głowy bez łatwej do uchwycenia przyczyny somatycznej.
Przedstawiciele ochrony zdrowia należą do nielicznych profesjonalistów mających możliwość oceny zarówno stanu fizycznego, jak i psychicznego dziecka. Z tego względu ich rola w identyfikacji przemocy jest nie do przecenienia.
W takich sytuacjach procedura „Niebieskie Karty” może stanowić pierwszy krok do uruchomienia systemowej pomocy dziecku. Należy przy tym pamiętać, że ww. procedura może funkcjonować równolegle z innymi instrumentami ochrony małoletniego, w tym z procedurą zapewnienia dziecku ochrony na podstawie art. 12a ustawy o przeciwdziałaniu przemocy domowej. W sytuacjach bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia dziecka oba mechanizmy mogą się wzajemnie uzupełniać.
Najczęstsze bariery po stronie ochrony zdrowia
W praktyce przedstawiciele zawodów medycznych wskazują kilka powodów ograniczonego korzystania z procedury.
Najczęściej są to:
- brak wiedzy o zasadach jej funkcjonowania,
- obawa przed naruszeniem tajemnicy zawodowej,
- przekonanie, że przemoc należy udowodnić przed wszczęciem procedury,
- brak czasu podczas udzielania świadczeń,
- przekonanie, że problem powinny rozwiązywać inne służby.
Wiele z tych obaw wynika jednak z niepełnej znajomości przepisów prawa.
Najnowsze dane statystyczne pokazują, że przedstawiciele ochrony zdrowia sporządzają jedynie około 2 proc. formularzy inicjujących procedurę „Niebieskie Karty”. Wynik ten budzi szczególne zainteresowanie, jeśli zestawi się go z liczbą kontaktów osób doznających przemocy z systemem ochrony zdrowia. Z badań prowadzonych w różnych państwach wynika bowiem, że osoby doznające przemocy domowej znacznie częściej korzystają ze świadczeń zdrowotnych niż osoby, które nie doświadczają krzywdzenia1.
Przyczyn takiej sytuacji jest prawdopodobnie kilka. Po pierwsze, wielu przedstawicieli zawodów medycznych nie ma wystarczającego przygotowania dotyczącego rozpoznawania przemocy domowej i stosowania procedury „Niebieskie Karty”.
Po drugie, przemoc domowa często ujawnia się pod postacią objawów niespecyficznych. Pacjent zgłasza bezsenność, przewlekłe bóle głowy, zaburzenia lękowe czy dolegliwości gastryczne, nie wiążąc ich bezpośrednio z sytuacją przemocy.
Po trzecie, personel medyczny niejednokrotnie obawia się pogorszenia relacji terapeutycznej z pacjentem lub konfliktu z jego rodziną.
Po czwarte wreszcie, w warunkach dużego obciążenia pracą rozpoznanie przemocy wymaga czasu, którego często brakuje podczas wizyty lekarskiej.
Niewielki udział ochrony zdrowia w liczbie wszczynanych procedur nie powinien być jednak interpretowany jako dowód małego znaczenia tego środowiska. Wręcz przeciwnie – może wskazywać na istnienie dużego, niewykorzystanego potencjału w zakresie identyfikacji osób doznających przemocy.
Procedura „Niebieskie Karty” nie jest zawiadomieniem o przestępstwie
Jedną z najczęstszych przyczyn niechęci do wszczynania procedury przez przedstawicieli ochrony zdrowia jest błędne utożsamianie jej z zawiadomieniem o podejrzeniu popełnieniu przestępstwa. W praktyce wielu lekarzy obawia się, że uruchomienie procedury będzie oznaczało konieczność przesądzania o odpowiedzialności osoby stosującej przemoc lub występowania w charakterze świadka w postępowaniu karnym.
Tymczasem procedura „Niebieskie Karty” ma charakter przede wszystkim ochronny i pomocowy. Jej celem jest uruchomienie działań różnych instytucji państwowych oraz samorządowych w sytuacji podejrzenia przemocy domowej. Nie służy ona rozstrzyganiu sporów rodzinnych ani ustalaniu odpowiedzialności karnej określonej osoby.
Wszczęcie procedury nie wymaga zatem udowodnienia przemocy. Wystarczające jest wystąpienie uzasadnionego podejrzenia, że pacjent może doświadczać przemocy domowej. Ocena ta powinna być dokonywana z uwzględnieniem wiedzy medycznej, doświadczenia zawodowego oraz okoliczności ujawnionych podczas udzielania świadczeń zdrowotnych.
Z punktu widzenia lekarza oznacza to, że nie jest on zobowiązany do przeprowadzania własnego „śledztwa” ani do uzyskiwania potwierdzenia wszystkich okoliczności zdarzenia. Zadaniem przedstawiciela ochrony zdrowia jest dostrzeżenie sygnałów mogących świadczyć o przemocy oraz uruchomienie procedury umożliwiającej dalszą diagnozę sytuacji przez wyspecjalizowane podmioty.
Tajemnica medyczna nie stanowi przeszkody do wszczęcia procedury
W praktyce ochrony zdrowia jednym z najczęściej podnoszonych problemów jest kwestia tajemnicy zawodowej. Obawy personelu medycznego są zrozumiałe. Tajemnica zawodowa stanowi jeden z fundamentów relacji między pacjentem a osobą wykonującą zawód medyczny. Jednocześnie nie ma ona charakteru absolutnego.
Przepisy dotyczące przeciwdziałania przemocy domowej przewidują możliwość przekazywania informacji niezbędnych do realizacji procedury „Niebieskie Karty”. Celem tych regulacji jest zapewnienie skutecznej ochrony zdrowia i życia osób doznających przemocy.
Warto zauważyć, że podobne rozwiązania funkcjonują również w innych obszarach ochrony zdrowia, zwłaszcza wtedy, gdy zagrożone jest życie lub zdrowie pacjenta. W takich sytuacjach ustawodawca przyznaje pierwszeństwo ochronie bezpieczeństwa człowieka przed obowiązkiem zachowania poufności.
W praktyce lekarz powinien kierować się zasadą minimalizacji przekazywanych danych. Oznacza to, że ujawniane powinny być wyłącznie informacje niezbędne dla realizacji celu procedury.
Co dzieje się po uruchomieniu procedury?
Dla wielu lekarzy procedura „Niebieskie Karty” kończy się na sporządzeniu formularza „Niebieska Karta – A”. W rzeczywistości jest to dopiero początek działań pomocowych dla osoby krzywdzonej przez najbliższych.
Po przekazaniu formularza przewodniczącemu zespołu interdyscyplinarnego powoływana jest grupa diagnostyczno-pomocowa. Jej zadaniem jest szczegółowa analiza sytuacji osoby doznającej przemocy domowej, identyfikacja zagrożeń oraz opracowanie planu pomocy.
Na tym etapie wiedza medyczna często okazuje się bardzo istotna. Dokumentacja medyczna, informacje o stanie zdrowia pacjenta, skutkach przemocy czy potrzebach terapeutycznych mogą mieć zasadnicze znaczenie dla prawidłowej oceny ryzyka.
Dlatego też do udziału w pracach grupy diagnostyczno-pomocowej zapraszani są również przedstawiciele ochrony zdrowia. Pozwala to wykorzystać ich wiedzę przy planowaniu działań pomocowych oraz ocenie skuteczności podejmowanych interwencji. W praktyce udział przedstawicieli ochrony zdrowia w pracach grupy ogranicza się do jednego posiedzenia, na którym są przekazywane niezbędne informacje, a także spostrzeżenia i uwagi pozwalające na diagnozę sytuacji w związku ze wszczętą procedurą „Niebieskie karty”. Dalsze działania grupy bywają realizowane bez nadmiernego angażowania inicjującego procedurę lekarza czy też innego przedstawiciela ochrony zdrowia.
Podsumowanie
Procedura „Niebieskie Karty” jest jednym z najważniejszych narzędzi skutecznego wsparcia osób doznających przemocy domowej. W przypadku przedstawicieli ochrony zdrowia jej znaczenie jest szczególne, ponieważ lekarze, pielęgniarki i ratownicy medyczni często jako pierwsi mają możliwość dostrzeżenia skutków przemocy.
Niewielki udział ochrony zdrowia w liczbie wszczynanych procedur „Niebieskie Karty” wskazuje, że potencjał tego środowiska nie jest obecnie w pełni wykorzystywany. Tymczasem nawet pojedyncza podjęta decyzja o wszczęciu procedury może uruchomić działania prowadzące do zatrzymania przemocy domowej i ochrony zdrowia, a niekiedy również życia pacjenta.
Informacje o Autorze artykułu:
Michał Lewoc – sędzia Sądu Rejonowego w Legnicy, doktor nauk prawnych. Przez wiele lat pełnił funkcję Naczelnika Wydziału ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie w Departamencie Współpracy Międzynarodowej i Praw Człowieka Ministerstwa Sprawiedliwości. Współtwórca systemu przeciwdziałania przemocy w rodzinie. Certyfikowany specjalista z zakresu przeciwdziałania przemocy w rodzinie. Członek Zespołu Monitorującego ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie I i II kadencji. Członek Rady ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie przy Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych poprzedniej kadencji. Członek Rady ds. Pokrzywdzonych Przestępstwem przy byłym Ministrze Sprawiedliwości. Autor ponad 30 artykułów, wykładowca i prelegent na ponad 100 szkoleniach, konferencjach i seminariach z obszaru przeciwdziałania przemocy w rodzinie. W 2017 r. obronił doktorat na Uniwersytecie Łódzkim z wyróżnioną pracą doktorską pt. „Kryminologiczna ocena orzecznictwa sądowego w sprawach dotyczących przemocy w rodzinie”. W chwili obecnej orzeka w Sądzie Rejonowym w Legnicy w Wydziale Pracy i Ubezpieczeń Społecznych.